Una complicación poco frecuente pero que puede ocurrir después de una extracción dental en pacientes bajo medicación con bifosfonatos es la osteonecrosis de los maxilares.

Los bifosfonatos son fármacos que influyen sobre el metabolismo óseo impidiendo la reabsorción del mismo y que se utilizan para tratar la osteoporosis y la osteopenia, o para algunos tipos de metástasis que afectan a los huesos. La forma de administración puede ser bien por vía oral, generalmente en los casos de osteoporosis y osteopenia, o bien por vía intravenosa para las metástasis óseas.

En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia de casos de osteonecrosis maxilar asociados con este tipo de fármacos y tras la realización de extracciones dentales. El diagnóstico de este tipo de osteonecrosis se caracteriza por los siguientes factores:

• Tratamiento actual o previo con bifosfonatos
• Exposición ósea que puede ser sondada a través de una fístula intra o extraoral y que persiste más allá de ocho semanas
• Ausencia de radioterapia de los maxilares o metástasis en los maxilares

La etiología de esta enfermedad está directamente relacionada con la inhibición de los osteoclastos, células encargadas del remodelado y de la reabsorción ósea, por parte de los bifosfonatos y algunos anticuerpos monoclonales como el denosumab. Además, pueden influir otros factores como la inflamación e infección previas, la inhibición de la angiogénesis por determinados fármacos como el aflibercept, y una disfunción inmunitaria en casos de tratamiento concomitante con otros agentes quimioterápicos.

En un meta-análisis reciente las tasas de incidencia para esta enfermedad después de realizar extracciones dentales fueron del 5,9% para pacientes con cáncer tratados con medicación intravenosa y del 0,15% para pacientes con osteoporosis y tratados con mediación por vía oral. En este mismo trabajo se observó que en los pacientes con medicación intravenosa, la incidencia disminuía hasta el 3,2% si se practicaba alveolectomía y hasta el 0, 9% si, además, se utilizaban membranas biológicas ricas en factores de crecimiento como el PRGF. Del mismo modo, la utilización de antisépticos, como la clorhexidina, y antibióticos perioperatorios se recomienda en estos casos para disminuir las cargas microbianas orales.

De esta forma la actitud ante este tipo de pacientes será siempre muy conservadora y sobre todo en pacientes con medicación intravenosa habrá que evitar en la medida de lo posible las extracciones dentales y cualquier tipo de manipulación ósea. Si esto no fuera posible, se podría recurrir a protocolos quirúrgicos que incluyan la alveolectomía o el uso de membranas de PRGF sin olvidar el uso de antisépticos bucales como la clorhexidina o antibióticos sistémicos.

Así mismo se recomienda prestar una atención especial a los pacientes que utilizan ácido zoledrónico o zoledronato, los pacientes con quimioterapia concomitante y aquellos pacientes con osteomielitis manifiesta.

En definitiva, lo más importante en este tipo de pacientes y también para el resto es la prevención y la instauración de instrucciones de higiene oral adecuadas para evitar el desarrollo de cualquier patología bucal.